NB: (In alcune regioni vi sono gli stampati unificati della Soprintendenza. La richiesta può essere presentata direttamente alla stessa Soprintendenza o allo Sportello unico per l’edilizia, unitamente alla istanza del titolo abilitante e richiedere che l’autorizzazione venga acquisita direttamente)

Marca di bollo Allo Sportello unico per l’edilizia

di ……………………………………..

(Per il successivo inoltro)

(Alla Soprintendenza Archeologia, Belle Arti e

Paesaggio di ………………………………..)

Oggetto: Richiesta di autorizzazione per l’esecuzione di lavori edili su immobili di interesse storico artistico, con vincolo culturale (ai sensi degli artt. 21 e 22 del D. Lgs 42/2004), (con istanza di curarne l’acquisizione).

Il sottoscritto ........................................................ nato a ........................................................ il ....../....../............ residente in ................................................…, via ............................................................................. n. ............ @ ………………………………………………………...PEC ……………………………...................……………….,

codice fiscale n. ...........................…, nella sua qualità di ..............................…, dell’immobile denominato .................................…, posto nel Comune di ........................... via .............................................…, n. ......…, segnato in catasto al foglio n. ..............., particella/e, n. .........…, sub. n. ......…, tutelato ai sensi di legge (degli articoli 10 e 11 del Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio, D.lgs. 42/2004 con D.M. del ....../....../............)

RICHIEDE

Il rilascio l’autorizzazione all’esecuzione dei lavori di (es.; restauro e risanamento conservativo, manutenzione straordinaria, ecc.) ....................................................….................................….................................….............

.................….................................….................................…............ da eseguirsi al suddetto immobile (area) come dal progetto allegato, per quanto di competenza della Soprintendenza (ai sensi degli articoli 21 e 22 del Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio D. Lgs 42/2004), avvalendosi del progettista ed impresa sottonotati:

Il progettista e direttore dei lavori è l’Arch. .................................... nato a ......................................................... il ....../....../............ residente in ...................................................…, via ................................................ n. ......... codice fiscale n. ........................................................…, iscritto all’albo di ........................................................... @ …………………………………………....................PEC ………...................................…………………………

Impresa costruttrice: ............................................................................ con sede in .....................................…, via ..................................................................... n. ......... codice fiscale n. ...................................................…, iscritta nel registro ....................................................……….. @ …………………………………………............. PEC ……………………………………………………..……

Ai fini istruttori della presente richiesta, in attuazione a quanto previsto dall’art. 47 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, contestualmente al progettista:

DICHIARA

Che ha titolo a richiedere l’autorizzazione in quanto ............................................................................... (proprietario/comproprietario/possessore/detentore/legale rappresentante/amministratore/altro).

Che l’immobile in oggetto è tutelato ai sensi del D. Lgs 42/2004 (Codice dei beni Culturali e del Paesaggio), con atto ……………………………………………………………………………………......................................

Di essere a conoscenza delle disposizioni dell’art. 52 del R.D. 23 ottobre 1925, n. 2537, riguardante la professionalità dei progettisti di opere dichiarate di interesse culturali ai sensi della normativa di tutela in vigore.

Che unitamente a questa richiesta ha presentato istanza a codesto ufficio, tramite il modulo unificato, per:

 Il rilascio del Permesso di Costruire, con atto prot. … del ....../....../............

 La SCIA super alternativa al Permesso di costruire, con atto prot. … del ....../....../............

 La SCIA super propria, (ristrutturazione edilizia) con atto prot. … del ....../....../............

 La SCIA normale, ordinaria, con atto prot. … del ....../....../............

 ………………………………………………………………………………........

Che allega alla presente, nella pagina che segue, la documentazione progettuale prevista per l’intervento in parola.

Do essere a conoscenza, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs.196/2003, che i dati raccolti sono elaborati sia su base informatica sia su base cartacea, utilizzati ai fini istruttori per il rilascio dell’autorizzazione richiesta ed ai fini statistici, redatti in forma anonima, nella consapevolezza di poter esercitare i propri diritti nei confronti del trattamento, dei dati ai sensi dell’art. 7 del citato decreto.

RICHIEDE

L’autorizzazione in oggetto indicata.

Di conoscere ai sensi degli articoli 35, 37 e 38 del Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio succitato, se gli interventi previsti nel progetto allegato possono ritenersi ammissibili ai fini della concessione dei contributi statali e delle agevolazioni tributarie previste dalla legge.

Che l’indirizzo per tutte le comunicazioni inerenti a questo atto ed il titolo abilitativo relativo è il seguente:

Signor/a ………………………………………………………………Via ....................................n. …@ …………………………………………...PEC ……………………………… …………………………..

In fede

Firma del dichiarante

..............................................................

..............................................................

..............................................................

(In caso i dichiaranti fossero più d’uno la presente va sottoscritta da tutti)

Il progettista

..............................................................

(Firma e timbro)

Timbro Luogo e data ..................................., ....../....../............

Segue: Allegati

Si allega: in triplice copia

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA

 1. Documentazione fotografica a colori in formato minimo 13x18 cm. in originale con allegata planimetria dei punti di ripresa.

1.a Documentazione fotografica, come sopra di pavimentazioni e soffitti anche se non decorati

1.b Documentazione fotografica, come sopra delle parti interessate all’intervento da nuove costruzioni. La documentazione deve illustrare esaurientemente sia gli esterni che gli interni, anche nei casi d’interventi parziali. Non sono accettate fotografie istantanee o digitali stampate su carta comune, ovvero le fotografie devono essere perfettamente leggibili e nitide.

 2. Relazione storico-artistica

 3. Relazione tecnica che comprenda anche le valutazioni relative alle risultanze del rilievo materico e del degrado, specifica delle tecniche esecutive, dei materiali che s’intendono utilizzare, dell’intervento strutturale, dell’impiantistica.

 4. Computo metrico estimativo con descrizioni specifiche delle modalità operative per le diverse aree di degrado mappate. Il computo deve essere suddiviso secondo le diverse parti dell’immobile (coperture, facciate, singoli ambienti interni, ecc.), al computo va allegata una planimetria di riferimento.

 5. PLANIMETRIE GENERALI

 5.a Planimetria generale a scala territoriale e/o urbana

 5.b Estratto mappa catastale in scala 1:2000 o 1:1000

 5.c Planimetria generale di riferimento a scala dell’intero immobile con ubicazione dell’intervento

 6. RILIEVO GEOMETRICO

PIANTE n° SEZIONI n° ì PROSPETTI n° TAVOLE per indagini preliminari n° N.B. Il rilievo geometrico in scala 1:50 deve essere quotato in tutte le parti rappresentate. Le sezioni devono essere tracciate sulle parti significative del complesso (vani scala; ambienti voltati; parti che vengono interessate dalle modifiche di progetto, ecc.).

 7. RILIEVO MATERICO

PIANTE n° SEZIONI n° ì PROSPETTI n° TAVOLE per indagini preliminari n° …..

N.B. Rilievo materico e del degrado che deve essere accluso al rilievo geometrico. Devono essere descritti, con mappature retinate o con disegno dal vero, la natura dei materiali (murature e malte di allettamento, intonaci, pavimenti soffitti e solai, coperture, ecc.), le patologie di degrado in corso e le cause che le hanno determinate. Le diverse osservazioni devono essere perimetrale sugli elaborati grafici. Le indagini conoscitive preliminari devono trovare riscontro sugli elaborati. Ove possibile si faccia riferimento alle forme di alterazione e di degrado codificate nella normativa UNI.

 8. RILIEVO DI DISSESTI STATICI E/O CARENZE STRUTTURALI

N.B. Gli elaborati grafici devono essere in scala 1:50.

Sono consigliati particolari in scala maggiore; quadro fessurativo, quadro deformativo e controllo dei fuori piombo.

 9. Progetto di conservazione dei materiali individuati con mappature o indicazioni puntuali, con indicazioni delle operazioni da attuare e riferimento numerico alle schede di capitolato relative.

 10. Progetto di consolidamento strutturale con particolari costruttivi conforme al progetto che si invia (al Genio civile o altra istituzione, secondo la regione) e redatto secondo le disposizioni in materia di valutazione e riduzione del rischio sismico.

 11. Tavole del progetto di riuso quotate in scala 1:50 - piante, prospetti, sezioni - che devono corrispondere a quelle di rilievo, particolari costruttivi.

 12. Tavole comparative (giallo – rosso)

N.B. Per interventi complessi o che interessino immobili di vaste dimensioni deve essere presentato un album riassuntivo delle tavole di rilievo, progetto, comparazione, in scala 1:200.

 13. Assonometria e prospettiva di progetto con eventuale simulazione per verificare l’inserimento ambientale o nel contesto costruito, se ritenuto utile alla migliore comprensione del progetto.

 14. Tavola storico - stratigrafica con indicazioni in pianta ed elevato delle fasi costruttive e matrice, se ritenuto utile alla migliore comprensione del progetto.

 15. Tavole illustrative dell’impiantistica (elettrico-meccanica, termo-idraulica, speciale, ecc.) devono essere presentate tavole che descrivano l’esatto percorso e alloggiamento dei condotti, con indicazione se esterno o interno alle murature; si consiglia di utilizzare anche specifica documentazione fotografica. Nella documentazione non devono figurare elaborati grafici o relazioni prodotti ai fini di disposizioni di tipo igienico o urbanistico

IN CASO DI PROGETTO DI COLORITURA DEI PROSPETTI ESTERNI

Documentazione dai punti da 1. a 7. (Se l’intervento non è compreso in un progetto generale) ed inoltre:

 16. Relazione sulle indagini stratigrafiche preliminari, da eseguirsi al fine di stabilire la presenza di coloriture storiche.

 17. Progetto di conservazione degli intonaci e delle coloriture esistenti con indicazioni delle integrazioni di malta e pittoriche, o dell’intervento del nuovo.

 18. Simulazione grafica a colori per tinteggiature policrome da riportarsi sulle tavole di prospetto; le campionature di colore devono riportare sigla di riferimento del campionario colori allegato, da realizzare con tecniche e materiali tradizionali.

IN CASO DI PROGETTO DI CONSERVAZIONE DI SUPERFICI DIPINTE E/O DECORATE

Documentazione dai punti da 1. a 7. (Se l’intervento non è compreso in un progetto generale) ed inoltre:

 19. Planimetria e prospetti in scala 1:10 o ridotta per grandi superfici con evidenziate le superfici dipinte e i punti di ripresa delle foto di cui al punto 1.

 20. Mappatura del degrado in scala 1:10 con indicazioni delle cause del degrado.

 21. Mappatura dell’intervento di risanamento murario e consolidamento delle superfici con identificazione specifica delle parti che subiranno integrazioni di intonaco, di colori o di materiali di rivestimento

 22. Schede tecniche dei materiali proposti per l’intervento

 23. Campagna di indagini preventive chimico–fisiche dei materiali costitutivi, per l’identificazione precisa delle forme di alterazione e di degrado per la verifica della compatibilità del supporto dipinto con i materiali consolidanti proposti, eventuali provini e relazione tecnica di un laboratorio specializzato

 24. Mappatura stratigrafica di identificazione delle fasi presenti in opera.

IN CASO DI SAGGI, SCAVI E INDAGINI PRELIMINARI PER RIMOZIONE O DEMOLIZIONE

Documentazione dai punti da 1. a 5. (Se l’intervento non è compreso in un progetto generale) ed inoltre:

 25. Elaborati grafici piante – prospetti – sezioni, atti a localizzare i punti d’indagine

 26. Mappatura del degrado in scala 1:10 con indicazioni delle cause del degrado

 27. Mappatura dell’intervento di risanamento murario e consolidamento delle superfici con identificazione specifica delle parti che subiranno integrazioni di intonaco, di colori o di materiali di rivestimento.

In fede

Firma del dichiarante

Timbro ………………………………………………….

Il progettista

………………………………………………….