QUESTURA DI ………………………………………………………….………………………………

DICHIARAZIONE DI ACCOMPAGNAMENTO

(per i minori di anni 14 – art. 14 legge 1185/1967)

Letter of consent to minors under age 14 / Déclaration d’accompagnement de mineurs de moins de 14 ans

I SOTTOSCRITTI We undersigned / Nous soussignés

1. Cognome	Nome

Surname/Nom	Given Name(s)/Prénom(s)

Luogo di nascita

Place of birth/Lieu de naissance

Data di nascita	Cittadinanza

Date of birth/Date de naissance	Citizenship/Nationalité

2. Cognome	Nome

Surname/Nom	Given Name(s)/Prénom(s)

Luogo di nascita

Place of birth/Lieu de naissance

Data di nascita	Cittadinanza

Date of birth/Date de naissance	Citizenship/Nationalité

ESERCENTI LA RESPONSABILITÀ GENITORIALE/TUTORIA SU Parents or guardians of / Titulaires de l’autorité parentale ou de tutelle sur

Cognome	Nome

Surname/Nom	Given Name(s)/Prénom(s)

Luogo di nascita

Place of birth/Lieu de naissance

Data di nascita	Documento d’identità n.

Date of birth/Date de naissance	ID Document no./Document d’identité n.

Data di emissione	Ente emittente

Date of issue/Date de délivrance Authority/Autorité

AUTORIZZANO IL PREDETTO MINORE A VIAGGIARE ACCOMPAGNATO DA Hereby authorise the above mentioned minor to travel accompanied by / autorisent le mineur mentionné ci-dessus à voyager accompagné par

1. Cognome	Nome

Surname/Nom	Given Name(s)/Prénom(s)

Luogo di nascita

Place of birth/Lieu de naissance

Data di nascita	Cittadinanza

Date of birth/Date de naissance	Citizenship/Nationalité

oppure

or / ou

2. Cognome	Nome

Surname/Nom	Given Name(s)/Prénom(s)

Luogo di nascita

Place of birth/Lieu de naissance

Data di nascita	Cittadinanza

Date of birth/Date de naissance	Citizenship/Nationalité

oppure

or / ou

3. Compagnia di trasporto/Altro

Transport Company / Other / Compagnie de transport / Autre

DESTINAZIONE Destination / Destination

Paesi

Countries /Pays

dal	al

from / de	to / à

CHIEDONO Apply for / Demandent

Apposizione della menzione dell’accompagnatore/i sul passaporto del minore.

The details of the accompanying persons to be stated on the minor’s passport /
L’inscription des accompagnateurs sur le passeport du mineur.

Rilascio di un’attestazione riportante i dati sopra riportati.

Letter of consent / La délivrance d’une attestation reprenant les données mentionnées ci-dessus.

1. Firma	2. Firma

Signature / Signature	Signature / Signature

Data

Date / Date

Visto dell’Ufficio

Official stamp / Cachet de l’Autorité

Il presente modulo di richiesta di apposizione dell’annotazione dell’accompagnatore sul passaporto o di rilascio dell’attestazione, compilato e sottoscritto dagli esercenti la potestà genitoriale può essere presentato personalmente da uno o entrambi i genitori, oppure trasmesso dagli interessati con le modalità di cui all’art. 38 del D.P.R. 445/2000. Le relative spese di spedizione della documentazione sono a carico dei richiedenti.